MARCA DA BOLLO DA 16,00 €

FAX –SIMILE (da non compilare a mano)

DICHIARAZIONE DA PARTE DEL PROFESSIONSITA
(ai sensi dell’art. 5 comma 5 direttiva C.N.P.I. 25/5/90 aggiornata al 02/02/96)
AL CONSIGLIO DEL COLLEGIO DEI PERITI INDUSTRIALI E PERITI INDUSTRIALI LAUREATI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA
Via Campo di Marte 32  -  06124 PERUGIA

Il sottoscritto Per. Ind. .......................................... nato a .................................. il .......... e residente in .............................. via .................................... n° .......... CAP...................... tel.* ................. fax ……………….. cell.* ………………………….. mail* ……………………     C.F./P.I. ..................................., iscritto all’Albo del Collegio (o Ordine) dei  …………………………… dal...........................al n° ……. per la specializzazione ……………………..
DICHIARA

di aver ammesso in data ………………… il Per. Ind. …………………………. nato a  ………………… il ………………….., residente in ……………….. via ……………………….n° ……… C.F. ……………………………., all’esercizio della pratica nel proprio studio e di assumersi la responsabilità professionale di seguire il praticantato impartendogli una adeguata istruzione sia sotto il profilo tecnico che deontologico;
DICHIARA
Inoltre, avendo preso conoscenza della “direttiva sulle modalità di iscrizione e svolgimento del praticantato nonché sulla tenuta dei relativi registri” emanata dal Consiglio Nazionale Periti Industriali, di non aver presso il proprio studio altri praticanti (ovvero di avere altro praticante presso il proprio studio);

DI IMPEGNARSI
ad inviare, senza alcuna richiesta, a Codesto Consiglio Provinciale, le relazioni ed attestazioni previste dagli articoli 6.3f), 9), e 10) della richiamata direttiva. 

Inoltre chiede che i contatti inerenti quanto sopra, vengano mantenuti:
•	all’indirizzo di cui sopra
•	con il seguente indirizzo: via ………………….. cap ……………. Città ……………
tel.* ………………….. fax ……………… cell.* ………………. Mail* ……………………..

……………………..li………………..                       IN FEDE

						....................................................
NOTE: 
La presente dichiarazione deve essere prodotta dal professionista presso il quale viene esercitata la pratica al momento della richiesta di iscrizione al registro dei praticanti.

* campi obbligatori